在整个80年代中，美国的健康医疗成本上升率大约是一般通货膨胀率的3倍，政府估计，这样的成本是美国国内生产总值（GNP）的15%。飞涨的健康医疗费用使得人寿保险公司及其类似的组织（比如健康维持组织）大受其益，个人和企业主为其支持的医疗计划所支付的保费已经增加了20%或更多。
不过，能及时把握商机的可不仅仅是保险公司，许多组织和机构都试图对医疗成本进行分析以寻找各种提供医疗方式的替代方案。这些健康服务方案涵盖的范围相当广泛：借用“武装到了牙齿”的说法也许算不上夸张，因为牙医预付保健服务公司准备提供的正是这样一种方案。
牙医预付保健服务公司（以下简称服务公司）的方案主要由下列内容组成：(1)服务公司首先与许多雇主签订合同，由这些雇主每月向服务公司支付一定的费用，从而保证在这些雇主的雇员需要之时，可以享受特定的牙齿保健服务；(2）同时，服务公司还与牙医签订合同，由后者提供这些特定的牙齿保健服务，但是不管其提供了多少服务，服务公司将每月向牙医支付固定的费用；(3）此计划的参与者只能享受该组织指定的牙医所提供的牙齿保健服务；(4）服务公司一般要求牙医协会提供一份由第三方出具的履约保证书(Performance bond)，以保证牙医会在约定的年度履行约定的服务；(5）此计划不提供意外事件的看护、住院病人的医疗和身体看护，也不提供规定区域之外的或门诊的医疗服务。
计划听起来挺美，只是还未推行，服务公司就陷入了与西方汽车设备公司相同的困境（见上期《金融法苑》）。犹他州的保险委员会认为，该计划已侵入了犹他州法典注释所定义的保险范围，所以该计划既构成了保险活动，该服务公司也属于应受到保险监管的健康维持组织（Health MaintenanceOrganization，简称HMO)，因而，禁止该公司开展此项应经特殊许可的业务。（根据犹他州法典的有关规定，所谓保险合同是指根据此合同，某人将基于可确定的风险机率向另外的人赔偿、支付或给予特定的或可探明的金钱或利益。）
这一次，愤愤不平的服务公司率先提起了诉讼。盐湖城的地区法院支持了保险委员会的调查结果，驳回了服务公司的诉求。百折不挠的服务公司继续提起上诉（Prepaid Dental Services, Inc. v. Day)。
在上诉法院，服务公司受到了与西方汽车设备公7截然不同的待遇。上诉法院发现，根据保险的定义，保险合同所涉及的风险，在保险公司而言，是指那些支付了保险费的人都可能碰到的风险，当合同所指称的意外事件发生时，保险公司就应承担因此而导致的费用。很显然，在上述的牙齿保健服务计划中，存在着一定的风险，即计划的参与者可能会需要牙齿护理，而且，这种风险可能波及所有的计划参与者。
牙齿保健服务计划就这样变成一种保险活动了吗？服务公司无意中又变成了保险公司了吗？不，别忙，上诉法院发现了更为关键的一点，那就是，在该计划中，风险不是由服务公司承担的。无论计划的参与者是否需要保健服务，服务公司支付给牙医的费用都是一样的，在参与者不需要保健服务时，对服务公司而言，并不比参与者需要保健服务时更省钱。由于服务公司并没有承担任何风险，因而，上诉法院认定，该计划所涉及的合同不是一种保险合同。
服务公司可算出了一口冤气，不过，它也许不知道，在这个问题上，它并不是第一个赢家。早在50年前，在Jordan v. Group Heath Ass' n一案中，法院就认定，由非营利性组织Group Heath Ass' n通过按月向其注册的医师支付费用的方式运行的一个健康计划不是保险。判决作了如下宣告：
无论此合同是一个保险合同还是一个损失赔偿合同，在未来不可预见的事件中，一方当事人都必须存在损失的风险，并且，风险是由另一方通过具有法定约束力的安排来承担的。即便表述得最松散的保险和赔偿概念也要求具备这些因素。危险是基本的因素，危险的事件责任的转移也同等重要。如果不存在风险，或者存在着风险、风险却没有转移给另一个人或另外一些人，那么，这儿既不存在保险，也不存在损失赔偿合同。更清楚地说，保险涉及风险的分配，但是没有承担人的风险分配就很难认定构成了保险。这些概念都是最为基本的，也是具有决定作用的。
对于这类计划，只要向提供服务的专业人士支付的是定金(retainer)，而不是按照其提供的服务来支付费用，许多法院在审理的时候都认定这种合同并不构成保险。
盐湖城地方法院在审理该案的时候认为，服务公司要求牙医协会出具履约保证书，说明该组织在这个计划中承担了风险。但是，上诉法院则认为，虽然履约保证书的存在总是说明该保证书的持有人承担了风险，但是在本案中，原告（即服务公司）并没有许诺对于意外事件的发生支付任何利益。法律总是规定保险人应该保持巨大的存款和财产储备，以确保在风险发生时保险人有能力支付赔偿。但是本案的原告并不需要保持这种储备，无论风险是否发生，原告除了按照合同向牙医支付每月固定的费用外，不需要支付任何额外的金额。因此，在本案中原告并没有从事保险，因为它没有承担风险。
正如上述犹他州法典的规定，保险是一种合同，根据此合同，某人将基于可确定的风险机率向另外的人赔偿、支付或给予特定的或可探明的金钱或利益。由此，构成保险的要素主要有3个：风险、风险的分配和风险的承担。
我们在上一讲讨论的案例主要涉及作为保险要素之一的风险所具有的涵义，即保险所指涉的风险是一种客观存在的意外风险。在该案例中，当西方汽车设备公司不仅对其产品质量，而且对产品质量以外的风险提供保障时，就介入了保险活动的领域，因为就后面一种风险而言，即使产品不存在质量问题，风险仍然存在。
牙医预付保健服务公司的案例则涉及到保险的另外两个重要因素，即风险的转移与承担问题。一般来说，在认定保险的时候，总是存在合同的两方，通过订立契约，一方可能存在的损失风险将向另一方转移，即由后者向前者“赔偿、支付或给予特定的或可探明的金钱或利益”。然而，在上述案件中，服务公司除了向获得经营许可证的牙医支付约定的费用以外，没有承担任何风险（向牙医支付的约定费用不构成风险）。基于此，上诉法院认定，不承担风险的服务公司其活动就不构成保险，它一语中的地表述道：危险是基本的因素，危险事件责任的转移也同等重要。
不过，当我们进行更深入的探讨时，我们会发现，上述案例既存在着风险，也存在着风险的转移和风险的承担，只是承担风险的是订立牙齿保健服务契约的第三方，即牙医—在费用一定的情况下，满足契约条件、要求提供牙齿保健服务的人越多，牙医的医疗支出就越高。牙医会不会由此而不提供服务了呢？答案是否定的，服务公司手中握着控制牙医杀手锏，即由第三方出具的履约保证书。
让我们再回头看一看保险的定义，上述所指的保险活动仅涉及两方，且在保单购买和损失发生之间一般都存在相当长时间的间隔，在没有第三方监督的情况下，保险人的偿债能力就变得十分重要。故对被保险人而言，保险并不真正保险，这就是需要保险委员会以及类似保险监督机构的原因，也是犹它州法典将保险定义为一种双方行为的原因。
至此为止，我们可以对保险的三要素作更精确的表述了：风险、风险在被保险人和保险人之间的转移以及保险人对风险的承担。在牙医预付保健服务公司的案例中，牙医与计划的参与者之间不存在契约关系，风险是通过服务公司这一中介，在上述三方之间转移的，这三方已形成了一个合理的监督系统，因而，这里不存在需要受到监管的保险。
1999 > 1999年总第28辑