香港高等法院在1999年11月17日就一宗保险公司申请司法复核的案件（香港高等法院宪法及行政诉讼1999年第8号：Pa-cific Century Insurance Co. ltd. v. The Insurance Claims ComplaintsBureau)作出裁决，引起香港公众、传媒及消费者委员会非常强烈的反应。
该案缘于一名原任职酒楼侍应的女投保人于1997年4月向保险公司投保个人意外保险。有关保险合同订明“身体有表面淤伤或伤口”才获赔偿。投保人于1998年2月在其工作的酒楼内不慎滑倒跌伤背部，入院治疗后更要接受为期半年的物理治疗，并放了110多天病假。酒楼方面向她补偿了14700元劳工赔偿。后来投保人向保险公司就此次意外受伤索偿，但提交的医疗报告指最初诊治不见外在肿淤伤痕，保险公司因而拒绝赔偿。投保人遂向“保险索偿投诉局”投诉。索偿局作出相应调查，并将有关事主工伤赔偿评估文件寄予保险公司，证明事主背伤痛楚及获雇主赔偿15000多元，认为保险公司应宽松衡量处理这单索偿申请。但保险公司回复保险合同订明事主有可见的伤口或种淤，方可获赔偿。索偿局其后开会决定投保人可得到保险赔偿2378美元。保险公司不服这决定，乃向高等法院寻求司法复核，指“保险索偿局”将一些不必要的因素作为裁决考虑，犯法律错误。结果，高院法官认为有关保单订明“受伤”的定义必须是有肉眼可见的伤口或外在伤痕，该条款纵是对投保人不利，但索偿局不能因“同情”事主而裁定保险公司要赔偿。事件中，索偿局将一些不必要的因素作为裁决考虑，不顾合同条款订明的赔偿原则，犯法律错误，故批准保险公司胜诉兼获堂费，撤销索偿局的赔偿决定，将个案发还索偿局重新考虑。
这案件的裁决受到香港传媒广泛报导及批评。据投保者称，她在1997年向一名同乡购买这个个人意外保险，当时该名同乡入职保险经纪不久，对于保险合同条文似乎一知半解，而她与家人亦无深究条文内容。出事后始知向保险公司索偿遇到重重困难，对法庭这次裁决感到非常失望和无奈，更坦言对保险失去信心。另一方面，保险公司认为裁决可使投保人、“保险索偿投诉局”及保险公司三方面日后均可以此案例作同类个案的依据，又表示这次寻求司法复核并非针对事件中的投保人，只是不满索偿局的决定，认为合约精神应当受到尊重。保险公司更称早在1999年1月已向索偿局提议向投保人作出恩恤赔偿安排，希望在实质上案议决款项赔偿予事主，同时又避免在原则上牺牲合约精神，但索偿局拒绝接纳这项安排，保险公司才寻求司法复核。而保险公司在这次采取法律途径的费用，已超过港币100万元，远比事件中的赔偿额高，可见保险公司并非不愿付保险金而打官司。裁决后，保险公司表示会向该名投保人发放港币18000多元（相当于投保人要求的赔偿额）做恩恤赔偿。
笔者以为，这裁决带出以下问题：
一、应该怎样解释保险条款？
此案的裁决，最惹人争议之处，是解释这份保险合同时，似是只针对合同上的条款与文句字眼，却忽略了整份合同本应具有的合约精神。消费者委员会表示，保险合同中条款注明身体表面要有伤痕，原意是防止虚报受伤，而非用来拒绝受到内伤的投保人索偿。但现时投保人能够成功索偿，却反过来完全取决于如何解释该条款，这是不合情理。若是因意外受了内伤而不获赔偿，那么意外保险的功能何在呢？
但是，笔者以为，单从解释保险合同条款这角度看，虽然本案中的保险合同是由保险公司备制的格式合同，在解释其条款时，无论其是否免除或者限制保险公司责任的条款，应当按照其表面意思给予解释。若该格式条款表面意思不明确或有两种解释时，则可采纳不利于保险公司（格式条款提供者）的解释。此外，在解释合同条款时，若合同表面意思清楚，便不能引进合同外的因素作为考虑或解释。这是解释合同的一般原则，对保险合同应无例外。因此，香港高等法院在这案件正确地指出“保险索偿投诉局”因同情事主而将一些不必要因素作为裁决考虑是错误的做法。当然，这意外保险合同应有的合约精神是保障投保者在因意外受伤时可获得赔偿，但这精神也只可在合同清楚的条文范围内被维护，而绝不能在解释合同条款时更改原来条款意思或加添新意思来达到应有的合约效果。
现时香港法例，并没有象大陆《保险法》第17条规定保险公司有责任向投保人明确说明保险合同的有关保险人责任免除的条款，或象大陆《合同法》第39条规定采取格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方要求，对该条款予以说明。事实上，现时在香港的一般情况下，投保者在决定投保及付交保险费后才会收到那份印上密密麻麻条款（很多时候只是英文，或者是有中英文但以英文为准）的格式保险合同。事前根本没有机会知道及事后也不大可能会了解保险合同中充满专业术语的详细条款，尤其是有关免除或限制保险公司责任的条文。这明显地对作为消费者的投保人非常不公平。
这案件的投保人在购买意外保险时，有关的保险经纪没有向她详细解释保险合同内容差不多厚达20页全为英文的条款，而投保人也没有深入了解条文内容，结果引致这次纠纷。
二、保险合同中“不合情理条款”的法律效力
笔者对香港高等法院这案件的裁决有很大的保留，认为它并没有考虑到有关保险合同内限制保险公司赔偿责任的条文是否属于“不合情理”，从而依法加以限制其适用范围、修正或更改。
香港法例第458章《不合情理合约条例》第5条明确规定：“就任何货品售卖合约或服务提供合约而言，如其中一方是以消费者身份交易，而法庭裁定该合约或其中任何部分在立约时的情况下已属不合情理，则法庭可（a)拒绝强制执行该合约；(b)强制执行合约中不合情理部分以外的其余部分；(c)限制任何不合情理部分的适用范围，或修正或更改该类不合情理部分，以避免产生任何不合情理的结果。”该条例更规定法庭在决定某合约或其中部分在立约时的情况下是否属不合情理时，可考虑消费者与另一方之间议价地位的相对实力，消费者是否能够明白与提供货品或服务有关的任何文件等事项。笔者以为，保险合同应当是一种服务提供合约，而投保人是消费者。因此，《不合情理合约条例》应适用于保险合同。
这个案件中的投保人相对于保险公司明显是处于弱势，并无对等的议价地位。保险公司所采用的是其备制的格式合同，投保人不可更改，只可接受或拒绝。有关的保险经纪没有向保险人清楚说明保险合同条款，尤其是合同内限制保险公司赔偿责任的条文（“只须赔偿给有肉眼可见的伤口或伤痕”），这显然违反了该宗意外保险的原意及本应具有的合约精神。故此，笔者以为，香港高等法院在没有仔细考虑该保险合同的免赔条款是否不合情理的情况下就作出裁决撤销索偿局的赔偿决定，是不正确及非常可惜的。要知道，香港高等法院所作的裁决案例，对将来同类个案有一定的影响及约束力。除非“保险索偿投诉局”对裁决提出上诉，而裁决最后被上诉法院推翻，否则这裁决会对将来的保险投保人有非常深远及不公平的影响。
三、“保险索偿投诉局”应扮演什么角色？
香港的“保险索偿投诉局”是在1990年成立，是保险业自发组成的业内自我监管机构。其会员全是从事保险业务的人士及公司，目的是设立一个保险业自律性的机制来对有关人身保险索偿投诉作出调解及仲裁，它所作出的赔偿决定对各会员保险公司有约束力。所以，索偿局是对保险公司及投买人身保险的公众人士提供一快捷、省钱又具权威性的自律裁决机制，从而避免昂贵及费时的法律诉讼，并提高保险业在公众人士眼中的形象。据了解，索偿局在过去十年只收到两、三宗跟这案同类型的投诉，经索偿局调解后，保险公司最终也赔偿。所以，索偿局这个机制一向运作良好。
事实上，这宗案件是“保险索偿投诉局”成立以来首宗由保险不服裁决而向法院申请司法复核。今次的内伤赔偿诉讼，保险公司透过司法复核成功推翻索偿局的决定，不但冲击到索偿局的权威性，法院更明确限制了索偿局的性能，缩窄其处理投诉个案时的考虑依据，要求一切应该按照合同条文处理。结果，索偿局的性质将会变成由偏重维护消费者权益改为偏重依据保险公司所订的合同条款处理案件，如此一来，作为消费者的投保人投诉失败机会便会大增。
笔者以为，在作出人身保险索偿时，若投保人觉得保险合同条款不公平而遭保险公司拒付赔偿，投保人当然可以采取法律诉讼来解决。但是打官司所涉及的费用，可能远超索赔额，尤其是万一败诉还可能要兼付保险公司方面庞大的诉讼费用，所冒风险大得不成比例。小市民财力有限，设立“保险索偿投诉局”来扮演一个简便、省钱又具权威性的调解及仲裁角色，使消费者使用保险服务的权益得到更大保障，这是绝对需要的。然而，此案中的保险公司向高等法院寻求司法复核获胜诉，直接限制了索偿局的性能，实为可惜。因此，笔者意见是有关方面应考虑以立法方式来强化“保险索偿投诉局”的权力，使它可以在处理个案时有更大的自由度来考虑各种因素，综合整体情况，并考虑有关的保险合同条款有否抵触其他法例，如《不合情理合约条例》、《管制免责条款条例》等，以求为消费者在不满保险公司赔偿安排时可以作出一些简便、公平和合理的裁决。
2000 > 2001年总第31辑